概述

• 呼吸生理检测非ILD确诊必需，可用于判断疾病严重程度、预后及疗效
• 涵盖检测类型：常规肺功能、心肺运动试验、脉冲振荡技术、6分钟步行试验、复合生理指标
• 适用人群：各级医院呼吸专科医师、呼吸生理检测技术人员、风湿免疫科及全科医师、呼吸康复从业人员等
• 更新周期：每3~5年更新一次

常规肺功能（FVC、DLCO）临床应用

诊断价值

• 非ILD早期敏感指标，可作为有症状疑似者、高危人群的筛查工具，筛查异常者需进一步行胸部HRCT检查
• 基层等传统肺功能不可及场所，便携式肺功能仪提示限制性通气功能障碍（FVC<健康人低限或FVC%pred<80%、FEV1/FVC正常或升高）时，需警惕ILD可能

严重程度评估

• 用于评估ILD严重程度，基线FVC灵敏度不足，其年下降率可辅助判断病情进展；基线DLCO%pred可反映肺间质受累程度
• 通气功能损害分度：FVC%pred>70%为轻度，60%<FVC%pred≤70%为中度，50%<FVC%pred≤60%为中重度，35%≤FVC%pred≤50%为重度，FVC%pred<35%为极重度
• 弥散功能损害分度：DLCO%pred>60%为轻度，40%≤DLCO%pred≤60%为中度，DLCO%pred<40%为重度
• 评估需结合ILD亚型、其他肺功能参数、患者配合度综合判断

病情监测及疗效判断

• 进展性肺纤维化的生理学判定标准：既往1年内FVC%pred绝对值下降≥5%，和/或DLCO%pred绝对值下降≥10%
• 建议不同病因ILD均每3~6个月随访肺功能，结合临床表现、CT影像判断病情进展
• 抗纤维化治疗可减缓进展性肺纤维化患者FVC、DLCO的下降
• IIM-ILD判定标准：FVC%pred较基线升高≥10%且DLCO%pred升高≥15%提示改善；FVC%pred较基线下降≥10%或DLCO%pred下降≥15%提示恶化

预后评估

• 低基线FVC、低基线DLCO或1年内FVC%pred下降≥10%，可作为ILD尤其是纤维化性ILD的死亡预测指标
• 评估建议联合其他临床指标，可提升预测准确性

康复评估

• ILD患者确诊后应尽早开展肺康复，基线FVC、DLCO水平较好的患者康复获益更多
• 肺康复治疗后需定期随访复查FVC、DLCO等参数

心肺运动试验（CPET）临床应用

诊断价值

• 检测改变无特异性，不作为ILD确诊手段，可提供肺功能损害程度的客观依据，作为诊断评估的辅助工具
• 建议ILD患者初诊、病情变化、肺康复前完成CPET检查
• 特征性表现：Peak VO2、峰值功率降低，浅快呼吸、过度通气、峰值运动呼吸储备降低，运动中低氧血症，VD/VT、VE/VCO2升高，劳力性呼吸困难及腿部不适出现更早

病情评估价值

• 可用于ILD疾病严重程度、合并症、治疗效果评价
• 气体交换效率参数可辅助预测ILD是否合并肺动脉高压
• 运动耐量、气体交换效率等参数可评估药物或非药物治疗效果
• 结节病患者运动中PaO2、PA-aO2变化、VE/VCO2相关参数与疾病分期、肺弥散功能受损程度相关

合并症评估

• 可评估ILD患者是否合并肺动脉高压等心血管并发症
• 核心评估参数包括Peak VO₂、VE/VCO₂、呼气末二氧化碳分压
• VE/VCO₂是预测IPF患者合并肺动脉高压的独立CPET参数

治疗效果评估

• 可通过运动耐量、气体交换效率等指标评估药物或非药物治疗效果
• 可评估吸入一氧化氮后的血流动力学改变、高浓度吸氧对运动耐力的改善效果
• 可量化评估康复训练后运动时间、峰值功量及不适症状的改善情况

预后评估

• 可预测ILD患者功能受限程度，判断是否符合肺移植/心肺联合移植标准
• 可评估治疗效果、预测近期死亡率及未来肺功能下降趋势
• 核心预后参数：Peak VO₂（与死亡率负相关）、VE/VCO₂@AT、峰值运动PaO₂、峰值运动SpO₂
• 可预测结节病患者未来肺功能下降趋势

肺康复指导

• 可提供患者心肺功能、运动能力基线数据，预测运动风险，制定个体化运动处方
• 运动强度制定方法：AT法（首选）、目标心率法、心率储备法、峰值心率法、Borg评分法
• 可用于康复训练后效果评估

脉冲振荡技术（IOS）在ILD中的应用

技术特点

• 无需用力呼吸，适用于无法配合常规肺功能检查的人群
• 操作简单、重复性好，对早期气道病变灵敏度高
• 目前缺乏公认统一的参考阈值，部分研究推荐采用z值作为参考值

诊断价值

• 不是ILD诊断的敏感和特异性指标
• 多数ILD患者气道阻力正常或轻度升高，晚期或合并气道疾病者阻力可明显异常
• 核心检测指标：Z5（总呼吸阻抗）、R5（总气道阻力）、R20（中央气道阻力）、R5-R20（外周气道阻力）、X5（外周弹性阻力）、Fres（共振频率）、AX（电抗面积）

辅助评估价值

• 可反映ILD患者弹性阻力增大、顺应性下降的特征，表现为X5负值增大、Fres增高、X-f曲线右移、AX增大
• 推荐用于无法配合肺功能检查、不愿多次随访肺功能的患者
• 可用于病情严重程度及药物疗效评估，结果需结合胸部HRCT和常规肺功能综合分析

6分钟步行试验（6MWT）在ILD中的应用

技术特点

• 操作简单、无需复杂设备，安全性良好
• 结果受患者精神状态、体力、努力程度等多因素影响，需按标准规范实施

病情评估价值

• SpO₂降低是评估ILD严重程度的补充指标
• 6MWD与D_LCO%pred、最大摄氧量相关性良好，与FVC%pred有一定相关性
• 可评估肺功能受损程度及劳力性呼吸困难严重程度，6MWD下降、活动后SpO₂降低提示病情进展
• 最低SpO₂<88%或6个月内6MWD减少>50m是肺移植等待名单的纳入指征之一
• 推荐在初诊、病情变化、需评估药物疗效的患者中常规开展

预后评估价值

• 是无CPET时的补充检查手段
• 6MWD<250m、24周内6MWD下降>50m、6MWD%pred≤72%均提示死亡风险升高
• 步行终止后1min心率恢复≤13次/min、试验中最低SpO₂<88%提示死亡风险升高

在ILD康复中的应用

• 应用价值
  • 可用于指导ILD患者康复，将6MWT平均步行速度的80%设为运动处方的运动强度
  • 建议在稳定期患者、静息SpO₂≥88%或吸氧支持下实施肺康复
• 适用场景说明
  • 运动储备好、病情较轻的ILD患者，6MWT难以达到最大运动努力，可使用递增往返步行试验评估
  • 基线病情较轻（FVC%pred较高、6MWT中SpO₂谷值较高）的IPF患者，肺康复后6MWD提升更明显
  • 非IPF的ILD患者，基线慢性呼吸问卷呼吸困难评分更高者，肺康复6个月后呼吸困难改善更明显

ILD复合生理评估模型

模型应用共识

• CPI模型、GAP模型包含FVC、FEV₁、D_LCO参数，可用于纤维化性ILD（IPF、RA-ILD、SSc-ILD等）的预后风险评估
• ILD-GAP模型是对不同病因ILD赋分调整后的GAP改良模型，对非IPF慢性ILD患者有长期预后风险分层参考价值

CPI模型

• 构建逻辑
  • 由HRCT肺纤维化程度评分与D_LCO%pred、FVC%pred、FEV₁%pred拟合而来，公式为CPI=91-（0.65×D_LCO%pred）-（0.53×FVC%pred）+（0.34×FEV₁%pred）
  • 其中D_LCO%pred是肺纤维化程度最强关联因子，FEV₁%pred的负性权重可排除肺气肿对肺容积的干扰
• 临床应用
  • CPI<51提示IPF纤维化程度较轻，此类患者对吡非尼酮疗效较好
  • 预测IPF患者1、2、3年内死亡率的AUC分别为0.750、0.745、0.735，总体、2年、3年死亡率预测效果优于GAP模型
• 特点
  • 优势：评估肺纤维化程度及IPF预后的准确性优于单个肺功能指标，参数易获取，无需精准放射学评估，操作性好
  • 不足：为连续性变量，需确定阈值区分高风险患者

GAP模型

• 构建与评分
  • 变量包括性别、年龄、FVC%pred、D_LCO%pred，总分0~8分
  • 分期：03分为Ⅰ期，45分为Ⅱ期，6~8分为Ⅲ期
• 预后参考
  • Ⅰ期1、2、3年病死率分别为5.6%、10.9%、16.3%
  • Ⅱ期1、2、3年病死率分别为16.2%、29.9%、42.1%
  • Ⅲ期1、2、3年病死率分别为39.2%、62.1%、76.8%
• 应用特点
  • 简便易操作，全球应用广泛，可评估IPF、RA-ILD、SSc-ILD等的死亡风险
  • IPF和CTD-ILD混合队列中，GAP指数>2分或明确为普通型间质性肺炎，与总死亡率升高显著相关

ILD-GAP模型

• 构建与评分
  • 在GAP模型基础上增加ILD亚型赋分：IPF、无法分类的ILD为0分，CTD-ILD、特发性NSIP、慢性过敏性肺炎为-2分，总分0~8分
  • 分期：01分为Ⅰ期，23分为Ⅱ期，45分为Ⅲ期，68分为Ⅳ期
• 预后参考
  • Ⅰ期1、2、3年病死率分别为3.1%、6.6%、10.2%
  • Ⅱ期1、2、3年病死率分别为8.8%、18.0%、26.9%
  • Ⅲ期1、2、3年病死率分别为18.2%、35.0%、49.2%
  • Ⅳ期1、2、3年病死率分别为33.5%、58.4%、74.8%
• 应用特点
  • 对所有ILD亚型的疾病严重程度校准能力较好，一致性指数为0.70，可准确估计各类慢性ILD患者病死率
  • 纤维化性过敏性肺炎患者中，ILD-GAP指数>3分者死亡风险是2~3分者的2倍，是死亡率良好预测因子

GAP模型的改良版本

• 联合生物标志物改良
  • GAP stage-PLUS模型：GAP指数基础上，中性粒细胞/淋巴细胞比值≥2.9则加1分，可提高IPF预后预测能力
  • ILD-GAPM模型：在ILD-GAP模型基础上加入外周血单核细胞百分比，单核细胞>8.5%提示预后较差，预测准确性优于ILD-GAP模型
• 联合放射学指标改良
  • 影像组学Rad-score：评估IIM-ILD患者CT损伤程度，预测6个月病死率准确性优于传统视觉评分和ILD-GAP评分
  • CTPF模型：结合胸部CT深度学习评分（CTS）与临床指标评分（PF），预测IPF 1、2、3年死亡风险的AUC分别为0.786、0.778、0.734，准确度高于GAP模型
• 联合功能指标改良
  • GAP6模型：GAP模型基础上加入6MWT最低SpO₂（>90%0分，80%90%1分，<80%3分），总分09分，预测IPF死亡率准确性优于GAP模型

常用预测模型比较

• ILD-GAP模型与CTD-ILD列线图：针对中国CTD-ILD患者的列线图纳入年龄、RA、D_LCO等9个变量，死亡风险预测效能优于ILD-GAP模型，提示ILD-GAP可能不完全适用于中国CTD-ILD人群
• GAP与ILD-GAP模型：SSc-ILD队列中，ILD-GAP模型会低估死亡率，GAP模型表现更优
• CPI与GAP模型：二者对IPF患者死亡风险均有较好预测价值，CPI预测1、2、3年死亡率的AUC均高于GAP模型，但二者AUC仅为0.61~0.65，预测能力仍需提升